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界面新闻编辑 | 谢欣 许悦
这是18年来，中国的国家免疫规划首次扩容。
9月11日，国家卫健委副主任、国家疾控局局长沈洪兵在新闻发布会上表示，今年国家将推出面向适龄女生的HPV疫苗（宫颈癌疫苗）接种服务，并且将HPV疫苗纳入国家免疫规划，保护女性的健康。
在公共卫生领域，国家免疫规划由政府免费提供疫苗，旨提高人口整体健康水平，无论经济状况如何，都能被惠及。在此之前，中国的免疫规划疫苗覆盖人群以6岁以下儿童为主，比如婴儿出生后都要注射的卡介苗、乙肝疫苗等，针对青少年甚至成年人的少之又少。
近年来，有多种疫苗都曾经被广泛推荐纳入国家免疫计划，其中包括流感疫苗、肺炎疫苗等，而最终HPV疫苗成为了“幸运儿”。
这与其临床获益性有很大关系。2022年，国内新发宫颈癌病例达到15.07万例，整体发病呈上升趋势且日渐年轻化。HPV病毒全称为人乳头瘤病毒，主要通过母婴、性接触和经皮肤黏膜接触传播。宫颈癌是全球唯一可预防的癌症——99.7%的宫颈癌都由高危型HPV病毒持续感染导致，世界公认预防宫颈癌最有效手段即接种HPV疫苗。
一度高涨的需求和极低的渗透率
广州荔湾区的白鹤洞卫生服务中心，二楼的展示玻璃柜内，放着不同品牌HPV疫苗盒子，以及工艺介绍。
截至目前，国内共有6款HPV疫苗获批，进口有葛兰素史克的二价疫苗，默沙东的四价、九价疫苗；国产则有万泰生物的二价、九价疫苗，以及沃森生物的二价疫苗。
HPV病毒已知的亚型一共有200多种，但其中16和18这两个高危的病毒亚型是致宫颈癌的主要元凶。除此之外，还有其余7种亚型的感染率也相对多见，可引起宫颈癌或尖锐湿疣等。
所谓“二价疫苗”，指的是预防16和18两种亚型的感染；而“九价疫苗”则把预防的病毒亚型扩大到9种亚型中。
2016年，中国内地首次批准HPV疫苗上市，为葛兰素史克的二价疫苗，时间上比中国香港和台湾地区都迟了10年。尽管进口HPV疫苗一针的价格在580元至800元，但压抑的需求很快得到释放，根据国家常规免疫报表的数据，2018年至2020年，HPV疫苗接种数量从341.7万剂次，快速攀升到1227.9万剂次。由于供应不足，部分进口HPV疫苗曾长期在国内一针难求，不少适龄女性飞去香港甚至是海外接种。
但一度高涨的需求到底是冰山一角，还是冰山的全部，很快露出了真相。
2022年，中国内地9至45岁女性HPV疫苗首剂累计覆盖率和全程累计覆盖率分别为10.15%和6.21%，9至14岁女孩首剂接种率仅为4.00%。
巨大的反差背后，既有此前价格与供应所产生可及性问题，也与不同地区人群对HPV疫苗的认知与接种意识密切相关。
近年来随着HPV疫苗供应量上升，一针不再难求，但无论是想注射国产苗还是进口苗，价格都是横亘在许多家庭面前的一道坎。
在2022年3月沃森生物的二价HPV疫苗上市前，国内仅有一款万泰生物的国产HPV二价疫苗。由于单一城市采购的数量有限，企业缺少降价动力。2021年，山东济南公费项目对万泰生物疫苗的采购价约330元/支，即与自费市场等价。
而进口HPV疫苗方面，最贵的九价进口HPV疫苗三针接种价格长期维持在4000元上下，对于许多家庭而言都是一笔需要掂量的开支。
事实上，这种局面早有提示。在国内引入HPV疫苗前，曾有研究开展了一项涵盖了21个城市和农村地区的横断面研究发现，有意愿花费约500元人民币支付HPV疫苗的受访女性比例为68%，有意愿花费超过2000元支付进口疫苗的女性仅为6%。
科普宣传不到位也是影响接种意愿的因素。
在一些有意愿的接种者像抢茅台一样卡点预约疫苗的同时，也有适龄女性因为HPV疫苗可能致死、致残，或是影响生育的谣言放弃接种。
但中国政府要推广HPV疫苗的决心早已立下。
世界卫生组织（WHO）此前曾提出，到2030年，全球90%女孩15岁前完成全程接种的目标，70%的女性在35岁和45岁时接受高精度宫颈癌筛查，90%确诊宫颈疾病的女性得到治疗，即“979”目标。其构成了世卫组织2020年发布的《加速消除宫颈癌全球战略》。随后，中国表态全力支持。
根据中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室主任、研究员赵方辉团队的研究，如以二价疫苗设计，将HPV疫苗纳入国家免疫规划，预测到2060年往后国内可以消除宫颈癌，但同时要扩大筛查覆盖率、加强疾病治疗。
此外，相对于一个城市一个城市去推免费接种，直接推动纳入国家免疫规划不仅能覆盖更广泛的群体，在采购体量上也不可同日而语，这既降低了HPV疫苗推广普及的复杂程度，也有助于官方作为采购方争取更优惠的价格。
不过在国内，HPV疫苗从无到有、从上市后一针难求到最终即将免费，期间多年，多位科学家、临床医生与专家学者一直致力于普及HPV疫苗接种、推动该疫苗纳入免疫规划，这也是HPV疫苗在中国二十多年的一个缩影。
以点带面
段仙芝是现任首都医科大学附属北京同仁医院妇产科主任医师，是推动内蒙古鄂尔多斯全市宫颈癌筛查和 HPV疫苗接种的关键人物，全国首个免费接种 HPV疫苗地区倡导实施者。
乔友林则是癌症人群预防和控制领域专家，在宫颈癌防控方面有30多年的工作经验，推动国内宫颈癌筛查和疫苗接种普及。
2005年前后，时任内蒙古自治区人民医院妇产科主任的段仙芝开始与乔友林合作在内蒙推广宫颈癌筛查项目。第二年，跨国药企葛兰素史克的二价HPV疫苗希瑞适（Cervarix）在海外首次获得批准上市，一年后，欧美国家开始集中把疫苗纳入免疫规划。乔友林团队的骨干学者、亦从事中国消除宫颈癌策略研究的赵方辉看到海外进展，她希望国内至少要跟国际保持一致。
“我们当时就讲中国也要做这个事情，但也确实觉得疫苗离我们很遥远。”赵方辉对界面新闻说。
乔友林的期待则是五年内药企收回疫苗开发成本，到时候价格能降下来，更利于实现国家免疫规划。2008年开始，他与国内同行合作先后开展了葛兰素史克、默沙东的进口HPV疫苗和万泰生物国产二价疫苗在国内的临床试验研究。2016年到2018年间，数款进口HPV疫苗率先在国内获批上市。
但是，由于重重原因，预想中由以量换价带来的大规模接种，快速提升女性健康的情况并未如期而至。
乔友林选择转变思路，想先从地方试点开始。
2016年即开始做全面两癌（宫颈癌、乳腺癌）筛查的鄂尔多斯市成为理想的选择。2019年年底，在乔友林与段仙芝等人的撮合下，葛兰素史克与鄂尔多斯当地谈成了葛兰素史克以580元/针的价格供苗。在这个方案下，全程接种三针只收一针费用，相当于降价三分之二，鄂尔多斯则为13-18岁在校女生提供HPV疫苗的地方免费接种试点项目。
尽管有所波折，但在2020年8月，鄂尔多斯准格尔旗免费HPV疫苗开打。相较于给13-15岁初中女生接种的国际惯例，准格尔旗的接种对象扩大到18岁，也就是从初一打到高三。三年后，准格尔旗已为13373名适龄女孩接种了第一针HPV疫苗，接种率达到91.42%。鄂尔多斯市2021年也发文，为全市适龄女性实施HPV疫苗免费接种，后来成为首个完成世界卫生组织“979”目标的地市。
此后，公费接种HPV疫苗试点也开始陆续得到国家层面的支持，这一试点模式也开始在全国各地推开。
2020年底，国家卫健委启动“健康城市建设推动健康中国行动创新模式”试点，重点推进宫颈癌防治，多个入选城市亦开始为当地适龄女生提供HPV疫苗免费接种。
赵方辉作为试点管理办公室的负责人参与推动了这一国家层面的试点模式。她观察到，接种疫苗不单单靠卫健，还涉及妇联、财政、教育等多个部门。如果是政府牵头，事情做起来就非常快。
起初一些专家还在讨论不太可能达到90%的接种率，后来一两年不到的时间里，济南、成都等城市就都达到了。
杜珩是盖茨基金会北京代表处首席项目官，其工作之一就是倡导国家免疫规划对世卫组织建议的四种疫苗扩容。她告诉界面新闻，前述机制创新在推进HPV疫苗纳入免疫规划中相当关键。其一方面允许地方先行先试，另一方面也在地区间形成了良性竞争。
“各地方领导都把‘健康中国’作为政府的标杆行动来抓。”她对界面新闻说道。
不过，一款疫苗从国家推进地方试点到纳入国家免疫规划，更复杂的考量还在于疫苗经济学成本效益评估，也就是要用模型数据分析证明，国家花这部分钱用于给相应人群接种疫苗在公共卫生投入方面是“划算的”。
这样的证明题并不好做。
杜珩告诉界面新闻，一种疫苗经济学模型成熟大概要两三年的时间，先要有数据，接着做模型拟合——相当于要先造轮子，验证它合适、能跑，再真正基于不同假设和策略，估算接种疫苗的成本效益。
这部分工作起步于2018年。当年，世卫组织已经发出全球消除宫颈癌的号召。赵方辉亦是世卫消除宫颈癌专家组成员。从日内瓦开会回来，她随即带领团队做中国自己的动态模型。“既然世卫号召全球消除，我们就得回答中国能不能消除，能的话，具体要在什么时间点、用什么方法、怎么做。”
考虑到中国城镇化、人口老龄化以及性行为开放化等因素变化很快，赵方辉的模型做得很细致。
最初，团队以二价疫苗设计，预测到2060年往后国内可以消除宫颈癌，但前提是将疫苗纳入国家免疫规划，同时要扩大筛查覆盖率、加强疾病治疗。接着想如何能加快这一进程，比如什么时候切换到九价疫苗。最后开始算经济账，比如疫苗的价格和供应到什么程度，政府先期在疫苗上的投入，能为后期筛查、疾病治疗节省多少开支。
就这样，证据的拼图也逐渐勾勒出将HPV疫苗纳入国家免疫规划的价值。
这期间，国家和市场层面的变化也悄然发生。
伴随供应加大和更多疫苗上市，HPV疫苗已经开始在国内公费市场打起价格战。2024年3月，万泰生物在江苏以86元/针的价格中标，令公费HPV疫苗价格首次跌破百元。不到半年，沃森生物在山东公费项目中的中标价则为27.5元/针，接近一杯喜茶奶茶价。
另一层契机，是新生儿数量骤减也给国家免疫规划省下经费。
据《财新周刊》报道，昆山杜克大学全球健康研究中心联合主任、疫苗交付研究创新实验室负责人汤胜蓝则曾在2024年预计，以二价HPV疫苗为例，国家免疫规划在全国范围集中采购的花费不到10个亿。
与之可比的是，“扩大国家免疫规划”补助资金已从2021年的48亿元高点降至2023年的30.3亿元。由此，业内也感知到，国家免疫规划扩容的时机日渐成熟。
如何落地
实际上，纵观这段约20年的历程，从宫颈癌筛查、到疫苗在国内获批、健康城市试点推广公费接种，再到纳入国家免疫规划，这不仅是一个关乎科学、商业、官员勇气、政府智慧，交织着紧密合作与机缘巧合的故事，而许多亲历者还不约而同的提到了一个词——公平。
杜珩告诉界面新闻，在自费市场中，一方面，经济欠发达、医疗资源不足区域女性的宫颈癌发病率和疾病负担更高，但疫苗可及性却更差。有一些地区没有商业回报，企业就干脆不供货。另一方面，HPV疫苗实际上最该保护、保护效果更好的是9-15岁的女孩，而企业往往会优先去做更容易赚钱的成年女性市场。
在这类疫苗上，重塑健康公平、为手握最少资源群体兜底即是国家免疫规划项目的意义。按照接种要求，低于一定年龄的女性所需要接种的针数会少一针。比如，默沙东要求达到保护效力，14岁以下接种四价HPV疫苗只需要两针，而大于14岁则需要增加到三针。也就是说，在更年轻的符合要求女孩中进行接种，总成本也会更低。
不过，在9月11日的新闻发布会上，沈洪兵只公布将HPV疫苗纳入国家免疫规划的计划，具体细节还有待进一步公布，比如采用何种价次疫苗、具体的接种计划安排等。一些显而易见的区别是，相较此前针对0-6岁新生儿和儿童，HPV疫苗的接种对象是在校适龄女生。
沈洪兵则在9月11日的新闻发布会上提到，在全国推进电子预防接种证建设应用，优化预防接种单位布局，方便群众就近接种，鼓励地方推出分时段预约、周末接种、特殊人群上门接种等政策，满足群众多样化接种需求。
乔友林也告诉界面新闻，HPV疫苗纳入国家免疫规划后，还要做好群众宣传，并做好本地疾病调查，防范“反疫苗”人士的负面影响。例如要向公众解释为什么选用国产疫苗——实际上国产疫苗和进口疫苗的差别不大，同时也能保证供应安全，以免断货。另外，有些罕见病多年不出现，突然发生一例，有人就会归咎于疫苗，这时就需要用本地疾病调查的数据说话。
由于各地方已经实行公费注射HPV二价疫苗一段时间，有许多经验和方法可以借用。界面新闻通过社交媒体简单整理“不愿意打HPV疫苗”的原因，疑虑多是来自女孩的父母。在各地推行中，往往由学校通知家长，带女孩前去注射，决策人实际是女孩们的父母。所以纳入国家规划后，家长或是需要重点科普的对象。
可以预见的是，根据过往经验，纳入国家免疫规划后，相关疫苗的接种率都会迎来显著提升。
比如，甲肝疫苗在纳入国家免疫规划前，在浙江湖州的接种率为9.09%，但10年后已经提升至99.25%。
对于之后每年国内HPV疫苗注射能增加多少剂次，目前尚无权威的预测。但以地方为例，广东省在2022年启动适龄女生HPV疫苗免费接种，接种量从2020年的144万剂次，增加到2023年的766万剂次。因此供应的稳定性同样受到关注。
目前国产的HPV疫苗厂家有万泰生物和沃森生物两家，假如采用二价疫苗，在2022年，两个厂家的产能都分别达到了3000万剂/年，仅国产苗就能达到6000万剂/年的供应。
而宫颈癌防控之路上，HPV疫苗纳入国家免疫规划也非终点，如同创新药领域，国产HPV疫苗也在逐步追上进口的步伐。
9月9日，万泰生物的九价HPV疫苗已在厦门开打首针，这一国内首款国产九价HPV疫苗的保护效力与进口疫苗相当，而全程接种的价格仅相当于进口疫苗的四成。在这之后，国内开发15价HPV疫苗、针对男性接种的多个临床研究也正在推进中。
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